법무법인 해랑

[개인보험 후유장해] 비오는 날 보행 중 미끄러져 넘어져 척추 골절된 사고 

의뢰인은 연령 70대로 비오는 날 얕은 내리막길에서 걷다가 미끄러져 엉덩방아를 찧으며 넘어졌습니다. 이 사고로 척추가 골절되는 상해를 입은 의뢰인은 치료를 받으며 개인보험 담보내역을 살펴보다가 후유장해담보를 발견하였습니다. 

의뢰인은 70대의 고령으로 척추부 골다공증으로 이미 수년 전부터 치료를 받아오고 있던 상황이었습니다. 보험 약관에는 기왕증에 해당하는 부분은 제외하게 되어 있으며 해당 기왕증이 어느 정도이며 사고 기여도는 얼마나 되는지에 따라 받을 수 있는 보험금이 달라질 수 있는 상황이었습니다. 

개개인마다 가입한 보험의 종류도 다양하고, 가입한 담보에 따라 받을 수 있는 보험금도 천차만별입니다. 그 중 후유장해에 관한 담보는 보험가입시기, 보험종류, 보험가입금액에 따라 받을 수 있는 보험금이 각기 다릅니다.

또한 보험금수령 가능한 담보가 있다고 하더라도 약관상 장해판단기준에 부합해야 하며, 기왕증도 영향을 미칩니다. 특히 상해에 대한 사고 기여도는 많은 사례에서 분쟁이 발생하는 부분입니다.

의뢰인에게 이런 점들에 대해 안내를 하였고, 의뢰인이 가입한 보험의 약관과 진료기록을 검토한 후 후유장해진단을 받아 보험사에 후유장해보험금을 청구하였습니다.

의뢰인은 두 군데의 보험사에 각각 가입한 내역이 있었고, 가입시기가 다른 관계로 각 약관에 모두 부합할 수 있게 작성된 후유장해진단서를 발급받았습니다. 척추의 경우 변형된 방향, 변형각도, 압박률 등 약관마다 요구하는 내용이 조금씩 다릅니다. 해당 약관에 정확히 부합하는 내용의 진단서를 발급받는 것이 중요합니다.

의뢰인의 경우 주치의의 후유장해진단서 및 소견서를 발급받아 후유장해의 정도, 기왕증 및 사고와의 인과관계 등에 대해 입증할 수 있었고, 보험사와의 추가 협의를 통해 두 군데의 보험사로부터 적정 보험금을 수령할 수 있었습니다.

사고기여도의 경우 각 보험사별로 80% ~ 100%로 다르게 결정되었는데, 동일한 진단에 대해서도 의사마다 소견이 다를 수 있고, 보험사마다 해당 사건에 대해 각각 의료심사를 하며 보험사별 약관의 규정도 다르기 때문입니다.

가입한 보험이 여럿이고 해당 보험사별로 심사결과가 다른 경우, 이로 인한 분쟁이 새롭게 발생하기도 합니다. 그런 경우 제3의 기관을 통한 중재 등 다른 해결책을 찾아보아야 할 수 있습니다. 실무적으로 어려운 문제이기도 합니다.